Behandeling(en) van Vaginisme: overzicht, kosten en behandelduur

Vragen bij vaginistische klachten

De huisarts stelt meerdere vragen om klachten en de vermoedelijke oorzaak van uw klachten helder te krijgen. Verwacht vragen zoals:
 

• Hoe lang zijn deze klachten er al?
• Is er in de loop van de tijd iets veranderd aan de klacht?
• Is dit bij elke seksuele activiteit of alleen in bepaalde situaties?
• Heeft u iets aan uw vagina opgemerkt want u niet vertrouwt? 
• Is deze klacht er ook buiten de seks om (bijvoorbeeld bij het inbrengen van een tampon)?
• Als u ook pijn heeft: Wat doet u zodra u pijn heeft?
• Waar zit de pijn precies?
• Hoe hinderlijk zijn de klachten?
• Heeft u wel zin in seks? Lijkt seks u plezierig?
• Wordt u wel opgewonden? 
• Wat gaat op seksueel gebied goed? Kunt u een orgasme krijgen?
• Is er angst voor een SOA, zwangerschap, pijn of penetratie?
• Heeft u door de klachten last van een schuldgevoel of belemmerende gedachten?
• Heeft u negatieve seksuele ervaringen gehad?
• Heeft uw partner seksuele problemen?
• Zijn er relatieproblemen?
• Gebruikt u medicijnen?
• Zijn er incontinentieklachten of problemen met de stoelgang?
• Zijn er andere vaginale klachten zoals jeuk of littekens (bv door een bevalling)?
• Is er een kinderwens?
   

Bron NHG
 

Lichamelijk onderzoek door huisarts 

Het is meestal niet nodig dat de huisarts een inwendig onderzoek uitvoert. Mocht hij dit toch voorstellen, laat dan uitleggen waarom dit nodig is en bedenk of u hier zelf ook achterstaat.
Omdat er in enkele gevallen wel een lichamelijke oorzaak is, vinden sommige artsen het verstandig dit meteen uit te sluiten. Ook als uzelf denkt dat er een lichamelijke oorzaak is kan het goed zijn om dit uit te sluiten. Als u echter erg opziet tegen een inwendig onderzoek en hier gespannen van raakt kan het meer kwaad dan goed doen (zeker als u te maken heeft gehad met seksueel misbruik). U kunt er ook voor kiezen om eerst met een behandeling te beginnen, en eventueel op een later moment een lichamelijk onderzoek te laten doen. 
Overleg van te voren als u liever heeft dat een vrouw het onderzoek doet.
 
Lichamelijk onderzoeken om lichamelijke aandoeningen uit te sluiten kunnen zijn::
 

• Bekkenbodemspieren (o.a. aanspannen en ontspannen).
• Vulva (hij zal o.a. letten op huidaandoeningen).
• Vagina (De huisarts kan de spanning testen door voorzichtig een vinger in de vagina te houden). 

U kunt zelf meekijken met een spiegel. Als u tussentijds wilt stoppen met het onderzoek, dan kan dat.
 
Als er ook pijnklachten zijn kan de huisarts vragen om de plaatsen aan te wijzen waar u pijn heeft. Hij/zij zal deze vervolgens aanraken met een wattenstokje of vinger. Als u geen specifieke plekken kan aanwijzen zal uw huisarts verschillende plaatsen aanraken om te kijken of dit de pijn veroorzaakt.
 

Oplossingen

Indien nodig kan een huisarts meer uitleggen over:
 

• Bekkenbodem en vulva (o.a. anatomie).
• De vicieuze cirkel waar u in terecht kunt komen bij pijn en die de pijn in stand houdt (zie afbeeldingen hieronder). 
• Seksualiteit.
• Mythen doorprikken zoals: seks zonder penetratie is geen echte seks. 
• Bij kinderwens: uitleg over zelfinseminatie, hierdoor is zwanger worden zonder penetratie mogelijk. Voor onderzoeken tijdens de zwangerschap scheelt het als het wel lukt om de bekkenbodemspieren te ontspannen.

     
De huisarts geeft vaak een pijnverbod, dat wil zegen dat u geen seksuele handelingen heeft die pijn doen. Het kan zijn dat de huisarts een vervolgafspraak voorstelt om te kijken wat het effect is van het pijnverbod of de extra uitleg.

Verschil arts-seksuoloog en psycholoog-seksuoloog 

Artsen, psychologen, psychotherapeuten en psychiaters kunnen de opleiding seksuologie volgen. Door gemengde groepen tijdens de opleiding is de kennis van alle seksuologen aan het einde van de opleiding redelijk gelijk, maar de aanpak kan onderling verschillen. Arts-seksuologen mogen lichamelijk behandelen en lichamelijk onderzoek doen, andere seksuologen niet. Daarnaast zorgen persoonlijke ervaringen met het behandelen van vaginisme voor een onderling verschil.
 

Intake bij seksuoloog

Bij de eerste afspraak zal de seksuoloog verschillende vragen stellen om inzicht te krijgen in uw klachten. De seksuoloog kan hierdoor bepalen of het alleen om vaginisme gaat, of dat er ook psychologische problemen meespelen zoals spanningsklachten of angstklachten. Als dit laatste het geval is, dan wordt hier tijdens de behandelingen ook aan gewerkt. 
 
Denk aan vragen over:
 

• De klacht.
• Persoonlijke situatie (gezin en werk).
• Huidige relatie en eerdere relaties. 
• Uw seksuele ontwikkeling.
• Eerdere positieve en negatieve seksuele ervaringen.
• Welke “opvoedingsboodschappen over seksualiteit” u meekreeg van ouders, school of omgeving. 
• Lichamelijke gezondheid en psychisch welbevinden.
• Vermogen tot ontspannen
• Eerdere behandelingen.
   

Na de intake volgt een behandelplan, hierin staan diagnose en behandeldoelen. Er wordt meestal in overleg besloten welke vorm van therapie het beste resultaat zal opleveren.
 

Verschillende behandelingen bij seksuoloog

Veel seksuologen gebruiken een zogenaamde vierhoeksbenadering waarbij ze kijken naar:
 

1. De fysieke kant.
2. De psychische kant.
3. De relationele kant.
4. De seks zelf.

 
Denk hierbij aan de volgende onderdelen:
 

• Bespreken van negatieve en remmende gedachten over seksualiteit en deze ombuigen naar iets positiefs.
• Gesprekken over huidig seksleven. Bent u tevreden met uw huidige seksleven, hebt u plezier? 
• Gesprekken over seks in het algemeen.
• Gesprekken over uw kijk op uw lichaam.
• Oefeningen voor het inbrengen van pelottes en vibrator.
• Het loslaten van angst.
• Praten over uw gehele gevoelsleven.
• Bespreken van eventuele negatieve seksuele ervaringen uit het verleden of traumaverwerking.
• Bespreken van uw huidige relatie en eventuele relatieproblemen.
• Kijken wat de oorzaak van uw vaginisme is en wat het vaginisme in stand houdt.
• De dynamiek tussen u en uw partner, wat zijn voor jullie individueel belangrijke aspecten binnen de relatie. 
• Op relationeel vlak, bij intimiteit en seksualiteit kijken of er iets prettiger kan en kijken hoe de relatie ondersteunend kan werken om problemen op te lossen.
• Uitleg over seksuele opwinding.
• Tips voor seksuele beleving individueel en met partner.
• Tips om libido te verhogen.
• Uitleg over anatomie en werking van geslachtsorganen.
• Leren genuanceerder te voelen (minder alert zijn op pijn).
• Zorgen voor voldoende ontspanning.
   

Hier kan uw partner ook bij betrokken worden.
 

Exposurebehandeling

Een andere veelgebruikte behandeling is exposure. Deze behandeling mag alleen gegeven worden door arts-seksuologen omdat u samen met de behandelaar inwendige oefeningen doet. Soms wordt er bij exposure ook een psycholoog betrokken (o.a. in het LUMC). 
 
Mieke Poelsma geeft aan dat in 2017 alle exposure behandelingen bij vrouwen met vaginisme die bij haar kwamen zijn gelukt (gemeenschap is mogelijk zonder pijn en met plezier). Voordat ze met exposure werkte kon ze ongeveer 30% van de vrouwen helpen.
 
Sommige seksuologen werken voornamelijk met de exposurebehandeling, anderen gebruiken dit meer als eindtraject. Zo geeft Ilse van Rij aan dat de timing belangrijk is, als het bijvoorbeeld niet lukt opwinding te delen op een andere manier dan door penetratie werkt ze daar eerst aan. Ook kijkt ze naar de autonomie binnen de relatie, lukt het om eigen grenzen en wensen aan te geven. Daarnaast varieert ze, afhankelijk van het verloop, in de tijd tussen de behandelingen. 
Minke van der Velde geeft aan dat na exposurebehandelingen de angst om iets vaginaal in te brengen wel overwonnen is maar dat er vaak nog pijn bij het inbrengen is waardoor vervolgbehandelingen nodig zijn.
 

Onderdelen van de exposurebehandeling
 

• Uitleg met een spiegel.
• Aanspannen en ontspannen bekkenbodemspieren.
• Aanraken van uw vagina en daarbij aanspannen en ontspannen.
• Toegang tot uw vagina verkennen.
• Oefenen met pelottes zodra u het vertrouwen heeft dat de kleinste past.
• Oefenen met pelottes waarbij de partner mee kijkt.
• Uitleg over seksuele opwinding en andere informatieve uitleg.
• Oefenen met pelottes samen met uw partner (soms komt de partner ook mee naar behandelingen).
• Mieke Poelsma past soms ook EMDR toe als de angst voor penetratie tijdens exposure onvoldoende afneemt of de voortgang belemmert.

Groepsbehandelingen

Vroeger werd er veel gewerkt met groepsbehandelingen, momenteel worden deze groepen (voor zover wij weten) alleen nog in Friesland aangeboden. De groep bestaat meestal voor 50% uit vrouwen met vaginisme, maar ook uit vrouwen met andere klachten zoals orgasmeproblemen of algeheel ongemak met seksualiteit. De diversiteit maakt de groepsaanpak krachtig omdat de deelnemers van elkaar kunnen leren en er verschillende ontwikkelwensen, visies en ervaringen zijn. Daarnaast kan het fijn zijn lotgenoten te ontmoeten en te zien dat u niet de enige bent. 
 
Onderdelen van de groepstherapie:
 

1. Voorlichting
2. Psychotherapie
3. Cognitieve gedragstherapie
4. Mindfullness
5. Exposure 
    

De therapie richt zich op de doelen van de deelnemers, waarom ze dat willen en hoe ze dat kunnen bereiken. Dit kan betekenen dat vrouwen na de behandeling nog geen gemeenschap kunnen of willen hebben, maar hier geen last meer van ervaren omdat ze seksueel plezier kunnen ervaren op andere manieren en vaginisme het zelfbeeld niet meer in de weg staat.  
 
De groepen worden begeleid door een seksuoloog (Gea Bijzitter), samen met een psychotherapeut met extra scholing in mindfullness. Op dit moment start er twee keer per jaar een groep bij praktijk Maarsingh & van Steijn (http://www.maarsinghenvansteijn.nl/content/3-particulier/6-trainingen/5-...). Maar er worden ook elders in Friesland groepen georganiseerd. Als u Gea mailt (gea.bijzitter@gmail.com) laat ze weten waar en wanneer de eerstvolgende groep van start gaat. Ook bekijkt ze of u in aanmerking komt voor vergoeding.
 

Verwijzingen/samenwerking seksuoloog

Sommige seksuologen werken vaak samen met een bekkenfysiotherapeut die het meer lichamelijke deel (ontspanningsoefeningen, bewuster worden van de bekkenbodem, zie ook het stuk over bekkenfysiotherapie) op zich neemt. Anderen werken samen met een bekkenfysiotherapeut als er een te hoge spierspanning in de bekkenbodem blijft. Dit kunnen zowel arts-seksuologen als psycholoog-seksuologen zijn.
Naast bekkenfysiotherapeuten verwijzen seksuologen soms door naar psychologen, haptotherapeuten (bij moeite om het lichaam goed aan te voelen) en gynaecologen (bij een zwangerschapswens). Dit kan parallel aan de behandeling, of na de behandeling. 

Kosten en behandelduur seksuoloog

U kunt zonder verwijzing terecht bij de meeste seksuologen. Seksuologen die onder de afdeling gynaecologie vallen worden uit de basisverzekering vergoed, hiervoor hebt u wel een verwijzing nodig. 
 
Seksuologen NVVS worden vergoed uit de basisverzekering als er op de verwijzing staat dat u voor angst of posttraumatisch stress word doorverwezen. Sommige verzekeraars vergoeden daarnaast in aanvullende pakketten seksuologen NVVS, maar alleen als uw huisarts heeft doorverwezen.
Voor een overzicht zie https://www.nvvs.info/clienten/vergoedingen.
 
Daarnaast zijn er veel seksuologen die ook andere registraties en specialismen hebben waardoor u aanspraak kan maken op vergoeding. Bespreek dit van te voren met de behandelaar. Het is vooraf niet altijd te voorspellen hoeveel gesprekken nodig zijn. Er zijn minimaal 3 afspraken nodig (Mieke Poelsma en Henriette Schoones), maar soms veel meer. Dit is mede afhankelijk van uw precieze problematiek. 
 
Nynke Nijman geeft aan dat ze vrouwen met vaginisme meestal 8 a 9 keer ziet. Nynke: "Dit is afhankelijk van hoe het proces verloopt: hoeveel prioriteit de behandeling heeft, de kwaliteit van uw relatie of überhaupt de aanwezigheid van een partner en of er andere psychische problemen meespelen. Ook externe factoren die prioriteit hebben of stress veroorzaken hebben invloed op het proces. Het is een aantal keer gebeurd dat er na een jaar nauwelijks beweging zat in de vaginistische klachten (maar wel in de relatie-kwaliteit, kennis over seksualiteit en anatomie, ontwikkeling van seksuele identiteit), en dat het leek alsof er vanuit het niets een knop om ging, dat het lijf wel helemaal wilde meewerken. Soms is het te verklaren, soms is er tijd nodig voordat de puzzelstukjes op hun plek vallen". 

Intake bekkenfysiotherapeut

Bij de eerste afspraak zal de bekkenfysiotherapeut vragen stellen om inzicht te krijgen in de klachten en uit te sluiten dat er geen andere aandoeningen zijn.
Verwacht vragen zoals:
 

• Welke klachten zijn er precies?
• Wanneer zijn deze klachten ontstaan?
• Wanneer hebt u er last van?
• Zijn er ook buikklachten, rugklachten of bekkenklachten?
• Hoe is de stoelgang? 
   

Sommige bekkenfysiotherapeuten doen tijdens de intake ook een lichamelijk onderzoek, anderen doen dat op een later moment. Als u in het verleden te maken heeft gehad met seksueel misbruik, dan wordt daar tijdens het onderzoek en de behandeling rekening mee gehouden.
Na de intake bepaalt u samen met de therapeut een hulpvraag en behandeldoel.
 

Lichamelijk onderzoek bekkenfysiotherapeut

Alleen geregistreerde bekkenfysiotherapeuten en artsen mogen lichamelijk onderzoeken. Gewone fysiotherapeuten en bekkenoefentherapeuten mogen dit niet. Elke bekkenfysiotherapeut staat ingeschreven in het kwaliteitsregister van het KNGF of Keurmerk fysiotherapie. 
 
Het lichamelijke onderzoek kan zowel inwendig als uitwendig en is anders dan het onderzoek van een huisarts of gynaecoloog. De bekkenfysiotherapeut kijkt vooral naar het functioneren van bekken, bekkenbanden en bekkenbodem. Hierbij controleert ze spierspanning (eventueel met behulp van een speciale ballon), spierfunctie en kijkt ze naar lichamelijke problemen (bijvoorbeeld pijnlijke plekjes link naar artikel). 
 

De behandeling 

Afhankelijk van klachten, hulpvraag en behandeldoel bestaat de behandeling uit een aantal van onderstaande opties:
 

1. Ontspanningsoefeningen.
2. Ademhalingsoefeningen, eventueel in combinatie met het aan en ontspannen van bekkenbodem.
3. Bewustwordingsoefeningen, deze maken u bewust van spanning in de bekkenbodemspieren.
4. Het aanspannen en ontspannen van bekkenbodemspieren. Hierdoor kunt u de bekkenbodem bewust aan- en ontspannen en krijgt u controle over deze spieren.
5. Oefeningen waarbij u stapsgewijs een vinger, pelotte/dilator of vaginale ballon inbrengt. Deze oefeningen krijgt u zodra u bewust kunt aanspannen en ontspannen.
6. Massage door de bekkenfysiotherapeut om spieren wat op te rekken en daardoor te ontspannen.
7. Zelfmassage, eventueel met behulp van een fitnessbal om spieren losser te maken.
8. Myofeedback/biofeedback om spanning te meten. U ziet de spanning op een beeldscherm en ziet daardoor wat er gebeurd als u denkt dat u ontspant (soms is er dan nog heel veel spanning).
9. Oefeningen om spieren in buik, rug of bekken te trainen.

 
Daarnaast krijgt u uitleg over: 
 

• Anatomie en fysiologie van seks (wat er lichamelijk verandert tijdens seksuele opwinding).
• Wat er lichamelijk nodig is voor plezierige seks.
• De werking van bekkenbodemspieren.
• Goede toilethouding en geschikte houdingen tijdens gemeenschap.

 
Tussen de behandelingen door is er tijd nodig om thuis zelf te oefenen.
 

Bekkenfysiotherapeuten met extra seksuele scholing

Het is voor bekkenfysiotherapeuten mogelijk extra scholing op seksueel vlak te volgen met de post-hbo opleiding seksuologie. Hierna kunnen therapeuten de aantekening seksuologie bij de NVVS aanvragen. Therapeuten met deze opleiding hebben basiskennis over seksuologische problemen en kunnen daardoor beter adviseren, verhelderen en doorverwijzen. Bekkenfysiotherapeuten met deze opleiding hebben een uitgebreidere aanpak dan andere bekkenfysiotherapeuten, al kan dit onderling nog verschillen. 
 
Angelique Visser behandelt bijvoorbeeld volgens een tweesporenplan waarbij ze zowel het fysieke als het seksuologisch deel van de klacht tegelijk aanpakt. Hier betrekt ze ook de partner bij. Als u geen partner heeft kijkt ze wat er voor u nodig is om te kunnen vrijen. De behandelingen van Angelique richten zich niet op penetratie maar op het (weer) genieten van het vrijen.
 
Daarnaast kunnen bekkenfysiotherapeuten de opleiding consulent seksuele gezondheid volgen. Deze opleiding is uitgebreider dan de opleiding seksuologie. Consulenten kunnen in gaan op de lichamelijke en psychosociale aspecten van seksualiteit. Een consulent seksuele gezondheid kan helpen wanneer de stap naar een seksuoloog te groot of niet nodig is. Als er psychische of relationele problemen meespelen die nog onvoldoende in kaart zijn gebracht, kan een consulent deze niet diagnosticeren of behandelen. 
 
Kijk op https://www.nvvs.info/clienten/zoek-een-seksuoloog voor bekkenfysiotherapeuten met aantekening seksuologie of de opleiding consulent seksuele gezondheid.
Helaas staan veel bekkenfysiotherapeuten met extra seksuologische scholing niet in dit overzicht doordat voor registratie betaald moet worden.
 

Verwijzingen en kosten bekkenfysiotherapie

U kunt zonder verwijzing terecht bij een bekkenfysiotherapeut. Bij een aanvullende verzekering met fysiotherapie krijgt u bekkenfysiotherapie vergoed. Als uw verzekering geen contract heeft met de bekkenfysiotherapeut kan het zijn dat u moet bijbetalen. Er zijn meestal 6 tot 9 behandelingen nodig. 
 
Indien nodig verwijst de bekkenfysiotherapeut door naar psycholoog, psychotherapeut, seksuoloog , relatietherapeut of gynaecoloog (bijvoorbeeld bij huidproblemen). Dit kan parallel aan de behandeling, of na de behandeling. 

Oefeningen

Meestal krijgt u oefeningen op papier mee om thuis te doen zoals oefeningen uit het boek seksuele disfuncties (http://www.seksueledisfuncties.nl, specifiek:

• Je angst verminderen voor het binnengaan in je vagina
• Je partner betrekken bij het binnengaan in je vagina
• Stap voor stap naar gemeenschap toe (voor vrouwen met dyspareunie en vaginisme)
   

Kosten gynaecologie

Gynaecologie wordt vergoed uit de basisverzekering. Echter let wel, zoals bij elke verwijzing naar een willekeurige specialist in het ziekenhuis is het zo dat patiënten eerst het eigen risico moeten betalen en dat daarna de vervolgkosten uit de basisverzekering wordt vergoed.
 
 De gynaecoloog zal u waarschijnlijk doorverwijzen naar een seksuoloog, psycholoog of bekkenfysiotherapeut.  

Er zijn diverse producten die kunnen helpen om van uw vaginisme af te komen. U kunt overleggen met uw seksuoloog of bekkenfysiotherapeut wat u verder zou kunnen helpen. Zo zijn er verschillende dilatorsets, vibrators, dildo's, boeken en glijmiddelen. Deze producten kunt u hier vinden: https://www.depaarsekeizerin.nl/winkel/vaginisme